病因病理
1、细菌感染:深二度与三度创面感染后,常为败血症的主要来源,尤其是潮湿受压感染的创面,细菌更容易侵入血流,革兰阴性杆菌败血症居多,可达63%~68%,革兰阳性球菌败血症比例上升,厌氧菌和真菌败血症也有增多,革兰阴性致病菌,除大肠杆菌外,常见的还有肺炎杆菌,绿脓杆菌,产气杆菌,变形杆菌等;真菌中则以白色念珠菌多见,曲菌与隐球菌也可见到。
详细症状体征
1、体温骤升39.5~400C或反常的下降。
2、心率加快达140次/分以上,呼吸增加,不能以其他原因解释者。
3、精神症状如谵语,烦躁,幼觉等。
4、食欲减退,腹胀或腹泻。
5、创面恶化,焦痂变潮湿或其深Ⅱ度痂皮见针尖大小的溢液点或出血点,数目在不断增加或渐趋扩大,或肉芽创面灰暗,高低不平,有暗红色的点状坏死,或已成活的皮片呈蚕蚀状被侵袭,不见扩大反而缩小。
检查化验
1、血常规:尤其是白细胞计数及分类的检查,可提示细菌感染的程度。
2、同位素培养仪,气相谱仪,Malthus培养仪等特制的仪器进行血培养,能早期提示有无细菌生长。
3、血液微孔滤膜集菌法,能去除血清中抗生素,便于细菌生长。
4、溶解离心血培养法,有利于酵母菌的检出。
5、应用分子生物学技术的基因扩增法(PCR),在检测致病微生物方面更具快速,敏感,特异之特点,现已有能检测大肠杆菌,结核杆菌,金葡菌,真菌等试剂盒,可供临床使用。
鉴别诊断
1、败血症:一般起病急聚,在突然的剧烈寒战后,出现高达40~℃的发热,因致病菌在血液中持续存在和不断繁殖,高热每日波动在0.5~1℃左右,呈稽留热,眼结膜,粘膜和皮肤常出现瘀血点,血液细菌培养常为阳性,但由于抗生素的应用,有时可为阴性,一般不出现转移性脓肿。
2、脓血症:也是突然的剧烈寒战后发生高热,但因细菌栓子间歇地进入血液循环,寒战和高热的发生呈阵发性,间歇期间的体温可正常,故呈驰张热,病程多数呈亚急性或慢性,自第二周开始,转移性脓肿可不断出现,转移性脓肿多发生在腰背及四肢的皮下或深部软组织内,一般反应轻微,无明显疼痛或压痛,不易引起病人注意,如转移到其他内脏器官,则有相应的临床症状:肺部脓肿有恶臭痰,肝脓肿时肝大压痛,膈肌升高等,在寒战高热时采血送细菌培养常为阳性。
3、毒血症:高热前无寒战,脉搏细速比较明显,早期即出现贫血,血和骨髓细菌培养均为阴性。
并发症
治疗用药
一、正确处理创面:是防治全身感染关键之一。烧伤休克较稳定后及早清创,外用AgSD,尽早暴露创面。抗体休克期间随时更换潮湿的敷料及床垫。48小时后及早翻身,处理并烤干创面,有利于预防感染。对大面积Ⅲ度焦痂作早期切痂植皮,是预防败血症的积极措施。
二、合理使用抗菌药物:抗生素是防治感染的重要武器,但必须通过机体才能发挥作用。由于耐药菌杆的增加,临床常用的一些抗生素,治疗烧伤全身感染逐渐失去应用价值,而需要新一代的抗菌药。如G阴性杆菌属感染,绿脓杆菌、产气杆菌、克雷白杆菌、硝碱盐阴性杆菌、枸橼酸杆菌等,可先用丁胺卡那毒素、先锋必、新型青毒素Ⅱ等。乙型溶血性健球菌感染仍选用青毒素G。羧苄青毒素对绿脓杆菌的作用降低,氧哌嗪青毒素对绿脓杆菌、粪链球菌、奇异变形杆菌有良好的抗菌活性,唯此两种药物用量宜大。
三、在用药方法上,临术未明确细菌学诊断和药敏结果前,可参照创面上分离到的菌种和药敏结果选择抗生素。要用很早,用量足,稀释在100ml葡萄糖液或等渗盐水内静滴,每种抗生素单独给予。2~3种抗生素交替滴入,联合用药。使用抗生素针对性强者,常常在24~36小时可以看到初步效果。败血症症状控制后及时停药。另外,在切除有细菌集落的焦痂时,败血症的发生率较高,手术前、手术操作过程中和手术后均要静滴抗生素,直到术后3~4天全身情况较稳定。
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