一、病因

结核分枝杆菌属于分枝杆菌属，具抗酸性，为需氧菌，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色。分裂繁殖缓慢，在固体培养基上需4〜6周才出现菌落。结核分枝杆菌可分为4型：人型、牛型、鸟型和鼠型，对人类致病的主要为人型和牛型，其中人型是人类结核病的主要病原体。

二、发病机制

小儿初次接触结核分枝杆菌后是否发展为结核病，主要与机体的免疫力、细菌的毒力和数量有关，尤其与细胞免疫力强弱相关。机体在感染结核分枝杆菌后，在产生免疫力的同时，也产生变态反应，均为致敏T细胞介导，是同一细胞免疫过程的两种不同表现。

1、细胞介导的免疫反应  巨噬细胞吞噬和消化结核分枝杆菌，并将特异性抗原传递给辅助T淋巴细胞，巨噬细胞分泌IL-12，诱导CD4+细胞向TH1细胞极化，分泌和释放IFN-γ。IFN-γ增强细胞毒性T淋巴细胞和自然杀伤细胞的活性。上述细胞免疫反应可最终消灭结核分枝杆菌，但亦可导致宿主细胞和组织破坏。当细胞免疫反应不足以杀灭结核分枝杆菌时，结核分枝杆菌尚可通过巨噬细胞经淋巴管扩散到淋巴结。

2、迟发型变态反应 是宿主对结核分枝杆菌及其产物的超常免疫反应，亦由T细胞介导，以巨噬细胞为效应细胞。由于迟发型变态反应的直接和间接作用，引起细胞坏死及干酪样改变，甚至形成空洞。感染结核分枝杆菌后机体可获得免疫力，90%可终生不发病；5%因免疫力低下当即发病，即为原发性肺结核。另5%仅于日后机体免疫力降低时才发病，称为继发性肺结核，是成人肺结核的主要类型。初染结核分枝杆菌，除潜匿于胸部淋巴结外，亦可随感染初期菌血症转到其他脏器，并长期潜伏，成为肺外结核发病的来源。

1、儿童患者主要表现为低热和结核中毒症状,呼吸系统症状多不明显，如出现咳嗽、多痰、咯血或呼吸困难等，多为病情已经严重的表现。

2、肺部物理征不明显，与肺内病变不成比例，只有在病灶范围广泛弥漫或有空洞时，才有相应的体征，浅表淋巴结轻度或中等度肿大，肝脾可轻度肿大，此外应注意有无高度过敏表现，如结节性红斑、疱疹性结膜炎等。

一、实验室检查

1、结核分枝杆菌检查：从痰液、胃液(婴幼儿可抽取空腹胃液)、脑脊液、浆膜腔液中找到结核分枝杆菌是重要的确诊手段。

2、免疫学诊断及分子生物学诊断

(1)酶联免疫吸附试验：用于检测结核病患者的血清、浆膜腔液、脑脊液等的抗结核分枝杆菌抗体。

(2)分子生物学方法：如核酸杂交、聚合酶链反应能快速检测标本中结核分枝杆菌核酸物质。

(3)血沉：多増快，反映结核病的活动性。

二、其他辅助检查

1、纤维支气管镜检查：有助于支气管内膜结核及支气管淋巴结结核的诊断。

2、周围淋巴结穿刺液涂片检查：可发现特异性结核改变，如结核结节或干酪样坏死，有助于结核病的诊断和鉴别诊断。

3、肺穿刺活体组织检查或胸腔镜取肺活体组织检查：病理和病原学检查，对特殊疑难病例确诊有帮助。

鉴别  

小儿肺炎和小儿肺结核，同属肺部疾患，而小儿肺炎是儿科临床肺系疾患中最常见的病证，当患儿发热，咳嗽，胸部透视有阴影时，就应慎重考虑是肺炎还是肺结核，如果不认真仔细分析，可致误诊而延误治疗，给病人造成很大的损失，两者怎样进行鉴别，现分述如下：  

1、支气管肺炎在X线显示肺门纹理增重时，应与肺门淋巴结结核进行鉴别，  

·先从症状上鉴别：支气管肺炎大部分起病急，有高热，咳嗽，咯痰，喘促，肺门淋巴结核一般无症状，当淋巴结肿大到一定程度压迫支气管时才发生咳嗽症状，  

·支气管肺炎的重要体征是两肺有干湿性罗音，而肺门淋巴结核则缺乏肺部体征，  

·血象特点：细菌性肺炎白细胞总数高，中性粒细胞增高;病毒性肺炎白细胞总数不高，中性细胞不高，淋巴细胞增高，而当感染结核时，单核细胞增多，相对淋巴细胞减少，  

·胸透时两者都有肺纹理增重，支气管肺炎时，炎症由支气管扩散，所以，肺纹理增重且很快肺野出现斑点状阴影，由肺门向外播散，肺门淋巴结结核时，肺门附近的肿大淋巴结及淋巴结周围炎形成肺门影增深，但肺野无病灶，故及时作胸透复查有助于鉴别。  

2、浸润性肺结核与支原体肺炎鉴别，支原体肺炎由支原体引起，症状轻重不一，大多数无症状，当支原体肺炎仅有低热，干咳及肺部有片状阴影时，容易与浸润性肺结核混淆，故应鉴别。  

·X线检查：支原体肺炎的肺部浸润是从肺门延至肺野，有时很轻有时却弥漫较广，尤以肺中下叶为常见，少数为大叶性阴影，往往一处已消散而它处又有新的浸润发生，浸润型肺结核病多发生在两肺尖或上部呈毛玻璃样的边缘模糊阴影，  

·支原体肺炎体征轻微而X线常有显著病变，这是它的特征之一，  

·支原体肺炎病程约2～3周，可不治自愈，但常有复发，而结核性浸润病变吸收较缓慢，必须要及时用抗结核药物治疗，  

·冷凝集试验，在支原体肺炎发病2周后为阳性(1∶32以上)，结核则为阴性，必要时需作结核菌素试验来进行鉴别。  

1、咯血  

咯血是肺结核最常见的并发症，发生率为20%～90%，咯血量可多少不等，大咯血者常并发吸入性肺炎，肺不张，结核支气管播散，失血性休克，甚至窒息等严重合并症，结核咯血多因存在渗出性或空洞性病变，或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形，扭曲和扩张所致。  

2、自发性气胸  

肺结核病人自发性气胸发生率约为1.4%，病人常有突发胸痛，咳嗽，呼吸困难和紫绀等表现，气胸多见于下列情况：胸膜下病灶或空洞破入胸腔;结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破裂;粟粒型肺结核引起间质性肺气肿性肺大疱破裂。  

3、慢性肺源性心脏病  

重症肺结核患者由于肺组织广泛破坏，导致肺通气和换气功能障碍，晚期可并发肺动脉高压和肺心病，病人常出现发绀，心悸，气促，双下肢浮肿等表现。  

4、继发肺部感染  

肺结核空洞(尤其纤维空洞)，胸膜肥厚，结核纤维病变引起支气管扩张，肺不张及支气管结核致气道阻塞，是造成肺结核继发其他细菌感染的病理基础，感染病原菌以G—杆菌多见，且由于长期使用抗生素可继发真菌感染，因此常表现为混合性感染。  

一、一般治疗

注意营养，选用富含蛋白质和维生素的食物。有明显结核中毒症状及高度衰弱者应卧床休息。居住环境应阳光充足，空气流通。避免传染麻疹、百日咳等疾病。一般原发型结核病可在门诊治疗，但要填报疫情，治疗过程中应定期复查随诊。

二、抗结核药物

治疗目的是：①杀灭病灶中的结核分枝杆菌；②防止血行播散。治疗原则为：①早期治疗；②适宜剂量；③联合用药；④规律用药；⑤坚持全程；⑥分段治疗。

目前常用的抗结核药物可分为两类

1、杀菌药物：①全杀菌药：如异烟肼(INH)和利福平(RFP)；②半杀菌药：如链霉素和毗嗪酰胺。

2、抑菌药物：常用者有乙胺丁醇(EMB)及乙硫异烟胺。

抗结核治疔方案

1、标准疗法：一般用于无明显自觉症状的原发型肺结核。每日服用INH、RFP和(或)EMB，疗程9~12个月。

2、两阶段疗法：用于活动性原发型肺结核、急性粟粒性结核病及结核性脑膜炎。①强化治疗阶段：联用3〜4种杀菌药物。目的在于迅速杀灭敏感菌及生长繁殖活跃的细菌与代谢低下的细菌，防止或减少耐药菌株的产生，为化疗的关键阶段。在长程化疗时，此阶段一般需3~4个月；短程化疗时此阶段一般为2个月。②巩固治疗阶段：联用2种抗结核药物，目的在于杀灭持续存在的细菌以巩固疗效，防止复发。在长程化疗时，此阶段可长达12〜18个月；短程化疗时，此阶段一般为4个月。

3、短程疗法：为结核病现代疗法的重大进展，直接监督下服药与短程化疗是世界卫生组织治愈结核病患者的重要策略。短程化疗的作用机制是快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外的结核分枝杆菌，使痰菌早期转阴并持久阴性，且病变吸收消散快，远期复发少。可选用以下几种6〜9个月短程化疗方案：①2HRZ/4HR(数字为月数，以下同)；②2SHRZ/4HR；③2EHRZ/4HR，若无PZA，则将疗程延长至9个月。