1、切割性断离：由锐器所造成，如切纸机、铣床、剪刀车、铡刀、利刀、玻璃和某些冲床等，再植手术的成功率较大。对于多刃性损伤，如飞轮、电锯、风扇、钢索、收割机等所造成的严重切割伤，截断面附近组织损伤较严重，虽然再植手术的困难较大，但经过努力也可成功。

2、辗轧性断离：由火车轮、汽车轮或机器齿轮等钝器伤所致。辗轧后仍有一圈辗伤的皮肤连接被轧断的肢体，表面看来似乎仍相连，实际上皮肤已被严重挤压，而且被压得很薄，失去活力，应视为完全性肢体断离。

3、挤压性断离：由笨重的机器、石块、铁板或由搅拌机及重物挤压所致。断离平面不规则，组织损伤严重，常有大量异物挤入断面与组织间隙中，不易去净，静脉常发生血栓形成，再植难度较高。

4、撕裂性断离：是肢体被连续急速转动的机器轴心皮带筋或滚筒(如车床、脱粒机)或电动机转轴卷断而引起。撕裂性肢体断离，在血管离断的远近段，往往有严重的血管痉挛和潜在的血管内膜损伤，给血液循环的重建带来一定困难。

5、爆炸性、高温滚筒：引起的断离由于肢体炸成若干碎块，肢体残缺不齐，或因高热而使蛋白质凝固，难以行断离肢体的再植。

一、离断程度分类：  

1、完全离断：  

离断肢体的远侧部分完全性断离，无任何组织相连，称为完全性离断。此外，肢体断离时即使有少量失活组织相连，但在断端清创时需切除，此类损伤亦称为完全性离断。  

2、大部离断：  

肢体离断时，伤肢局部组织大部分断离，并有骨折或脱位，断端间残余的有活力的软组织少于断面软组织总面积的1/4，供应肢体远端的主要血管发生离断或栓塞，致使肢体远侧无血运或严重缺血，若不经血管修复将导致远端肢体坏死，此类损伤称为大部离断。大部离断要与开放性骨折合并血管神经损伤相区别。  

二、致伤原因分类  

1、切割离断：  

由锐器所造成的损伤，如剪板机、切纸刀、铡刀、玻璃、铣床等。这类损伤创缘整齐、污染小、多在同一平面，再植的成活率较高。  

2、撕裂离断：  

这类损伤多由于肢体被高速旋转的皮带轮或转轴卷入造成，如车床、电动机、脱粒机等。在车祸中肢体亦会发生撕裂性离断。一般多见于上肢。撕裂性损伤断面不整，血管神经损伤范围广泛，再植难度大。  

3、辗轧离断：  

由钝器或钝物造成，如火车、汽车以及机器齿轮等。此类损伤虽在同一平面，但离断肢体呈一段组织粉碎、失活，多为完全性断离。  

4、挤压离断：  

由于重物挤压造成，离断平面不规整，组织损伤污染严重，远断端肢体血管损伤严重，多失去再植条件，常见于机器、滚石或其他重物挤压。  

检查项目：四肢的骨和关节平片,骨与关节MRI检查,骨关节及软组织CT检查,X线碘油造影

本病与其他疾病不容易混淆，无需鉴别。

一、局部并发症：  

1、血管危象：  

血管危象是再植术后最常见的局部并发症。主要表现为血管痉挛和血管栓塞。一般而言，骤然发生的循环危险大多数由于血栓形成引起，而逐渐发生的供血不足常常见于血管痉挛。  

2、肢体肿胀：  

再植术后肢体肿胀的原因是多方面的，如静脉回流不足、清创不彻底、吻合口周围血管结扎不彻底、断肢缺血时间较长等，均会导致肢体肿胀。  

3、血管破裂出血：  

断肢再植后血管破裂出血原因是多方面的，但若能提早重视，多数可以预防。如术中止血不彻底，遗留小血管未做结扎，可造成术后出血;缝合时吻合口有张力，术后发生崩裂出血;不适当地全身使用抗凝剂造成伤口和全身性出血;更常见的原因是伤口感染，导致吻合口或血管壁破溃出血。  

4、伤口感染：  

术后伤口可发生化脓性感染和气性坏疽感染，也可发生败血症。感染所造成的后果是相当严重的，轻者可延缓伤口愈合，影响功能恢复，重者导致血栓形成或血管破溃出血，造成再植失败，甚至危及患者生命。  

5、皮肤坏死：  

术后皮肤坏死的发生率及坏死的范围常由肢体离断的类型及术中清创是否彻底等决定。皮肤坏死将影响再植的效果，尤其坏死区深层正好为血管吻合口时。  

二、全身并发症：  

1、失血性休克：  

患者由于肢体离断的巨大创伤与出血，以及长时间的再植手术，术后渗血，常常造成血容量不足而导致失血性休克。  

2、中毒性休克：  

中毒性休克多发生在大肢体严重创伤，缺血时间长或因严重感染，毒素吸收造成。  

3、急性肾功能衰竭：  

断肢再植后发生急性肾功能衰竭是极其严重的并发症，是断肢再植后导致患者死亡的主要原因，必须引起特别注意。  

一、清创时对各种组织的处理：  

1、皮肤：  

按一般原则洗净皮肤及伤口。环形切除皮缘，去除多少应根据伤情，撕脱或挫伤的皮肤应完全切除。  

2、肌肉、肌腱：  

严重损伤的肌肉应予切除。肌腱较坚韧，多数为表面污染，切除要慎重，一般只切除断端末端。对不需缝合的肌腱如指浅屈肌腱，应多切除一些，以预防术后粘连。  

3、神经：  

修复神经是恢复肢体功能的重要环节。不可轻易切除神经组织，以免影响对端吻合。神经一般也是表面污染，洗净后暂不切除伤部，待缝合时再决定去除多少。对挫伤未断的神经，慎勿切断，观察恢复或二期处理。  

4、血管：  

在断肢的平面，根据解剖，找出拟吻合的动、静脉，只剪除污染较重部分，待吻合血管时再作进一步清创，用小动脉夹夹住断裂端或细线结扎、止血并作为标志。  

二、断肢灌注：  

清创后再对断离肢体进行灌注。先用肝素生理盐水，再用新鲜肝素血液。在断手用血约50毫升，在小腿及前臂可用血200毫升。其效用有：  

1、冲出代谢产物及小血管中的凝血块：有利于提高血管吻合效果和减少中毒现象。  

2、扩大痉挛关闭的小血管和毛细血管网：恢复毛细血管的虹吸作用。  

3、用肝素血灌注：可提供断肢营养，延长离体组织生存时间。  

4、可以判断断肢血管网的流通情况：断肢血管正常时，灌注后凹陷的指(趾)腹很快饱满，静脉断端有回流液体。如断肢血管网受损，则灌注液体很快自断肢断面流出或不能注入。注意灌注压力要适当。  

三、骨关节的处理：  

1、缩短骨端：  

主要目的是为了清创和便于神经、肌腱和血管的修复。去除多少应根据组织伤情决定。但至少要达到神经及肌腱能对端吻合，以及缝合皮肤时没有张力。  

2、骨折固定：  

固定骨折时尽量少剥离，尽量不用钢板等较大异物，以免骨折不连接和感染后不易控制。一般宜用髓内钉或克氏针、螺丝钉固定，骨膜剥离少，愈合较快。  

(1)前臂尺桡骨骨折宜用锈钢针(钉)作髓内固定。  

(2)断腕腕关节多已破坏，可锯去部分尺、桡骨，尺骨宜短1厘米，以利恢复前臂旋转功能。如作腕关节融合术，可将舟骨去除软骨面后与桡骨融合于腕功能位，缝合关节囊，可保留部分腕部活动功能。  

(3)远侧断掌一般有掌骨头骨折，应尽可能保留关节面，修整骨端后，用克氏针暂时固定示指及小指近节指骨于相对掌骨，以恢复手的支架。2～3周后拔去克氏针以恢复掌指关节的活动，切不可融合掌指关节。  

(4)小腿中下部断肢如胫骨为斜形或修整后形成斜形骨折面，用二枚螺丝钉固定，或用较细的髓内钉分别从内外踝处打入胫腓骨，固定骨折。  

缝合肌腱。根据远近侧肌腱的长度，适当修整残端，并有意识地使其长短有参差不齐，使缝合处不在一个平面，以减少缝合处粘连，有利于功能恢复。  

在前臂、腕部和掌部断离，准确地和较完善地缝合相对应的肌肉肌腱很重要。在掌、腕部不缝指浅屈肌，以防与指深屈肌粘连。  

3、肌腱缝合方法：  

由于时间紧迫，有许多肌腱需要缝合，宜用简单，快速而有效的方法缝合。一般用4或7号丝线，做“双十字”缝合法，多数取得良好效果。  

4、修复神经：  

神经的恢复极为重要，是关系到再植肢体有无良好功能的问题，因此要强调在初期手术中妥善地修复。如神经长度不够，可适当游离、屈曲关节或神经移位，以求达到对端吻合。吻合前要求将神经用利刀每次切除少许，直到正常组织切面。如神经缺损较大，则以能做到对端吻合为主，即使断面不够健康也可接受。  

四、动脉和静脉的修复：  

作好血管修复是肢体能否成活的关键。  

1、首先应作好血管本身的清创：  

挫伤部分表现为栓塞，内外膜下有血斑和内膜分离等，都应切除。血管修复固然以对端吻合最好，但如保留损伤部分，将造成该处血管栓塞而失败，应完全去除病变部分，不应姑息。如血管清创后缺损过大，可采用自体静脉移植，效果良好。  

2、移植静脉的管径问题：  

宜根据肢体损伤部位，选择健肢小腿或股部的大隐静脉移植，如损伤血管较粗，应取用上部大隐静脉，用生理盐水扩张至需要的管径。  

由于静脉瓣向心开放，注意移植于动脉时要倒置，移植于静脉时要顺置，不要弄错。  

3、缝合方法：  

如修复的血管管径较大(2mm以上)，可采用二或三褥式定点连续缝合法。褥式定点只缝少许血管的全层，不致造成管径的缩小，可使内膜对合较好。对管径小的血管，如掌浅、深弓、指总动脉、静脉，则用8～11-0尼龙线间断缝合6～8针。  

4、缝合材料：  

可用7～9-0尼龙线或人发作缝合材料。通过实验和临床实践证明，用头发缝合2mm以上管径的四肢血管，创伤和反应很小，操作方便。  

5、修复动、静脉的比例：  

在正常情况下，肢体在不同平面多由1～2条动脉供血，由数条较大静脉和许多小静脉及淋巴管完成回流。断肢再植后，往往有静脉回流不足，出现供血与回流的不平衡。尽管术后静脉侧枝循环系统建立较快，能逐渐解决供血与回流的矛盾，但早期若回流不足，将引起断肢肿胀，甚至造成失败。因此应尽可能修复较多的静脉。有时断肢可修复的静脉较少，为了保持相对的平衡，防止断肢严重肿胀，在保证远侧有足够动脉血液供给条件下，可只缝合一条动脉。  

修复血管时，血管腔内不时用少量肝素溶液冲洗。  

6、松放动脉夹时间：  

修复动脉和静脉的顺序不拘，但最好先吻合静脉，力戒缝合动脉后，不等修复静脉就立即松放动脉夹，虽然暂时断肢变为红润，得到循环，但因没有静脉血回流，致使残端出血很多;由于凝血作用，残端渐渐不出血，而动脉阻力渐大，以致完全栓塞。  

在前臂，宜在修复一条动脉二条静脉后松放小动脉夹，观察血流情况。酌情可继续修复其它静脉和另一条动脉。腕部以上，尺、桡动脉有一条动脉和两条静脉通畅，足可供给断肢循环。但在断掌远侧，血管径小，应尽量吻合指总动脉及手背静脉后同时松放动脉夹。循环恢复后，及时缝合皮肤保护，有利于防止血管痉挛与栓塞。否则，在缝合其它小血管过程中，使已缝合好的小血管容易因骚动和暴露而痉挛、栓塞。  

修复血管完毕松动动脉夹后，用湿纱布轻压血管吻合处，止血后应认真检查血管吻合处情况及断肢远侧血液循环的恢复情况。如有漏血，可继续用纱布轻压即可;如漏血较多，应补缝1～2针。如有血栓，应及时处理，必要时重新吻合或作静脉移植。  

7、血管痉挛的处理：  

如血管痉挛而无栓塞或断裂，可用小动脉夹夹住痉挛的两端，用针头穿入管腔，加压注入生理盐水，使其扩张，即可克服。在动脉断端痉挛时，可用小动脉夹夹住痉挛段以外的部分，将平头针从断端放于管腔内，用手捏住断端，向痉挛段推入生理盐水，使其扩张。在血管壁或断端滴入1～2滴罂粟碱，解痉效果明显。  

8、缝合皮肤：  

血管修复成功后，应尽快用良好的皮瓣覆盖。如有皮肤缺损，应用游离植皮。如缝合张力大，不可勉强缝合，以免影响肢体循环。  

9、引流及外固定：  

由于伤情严重，伤口污染，渗出物多，应在不同处放2～3根橡皮引流条，用较多松软敷料包扎，石膏托固定。48～72小时更换敷料，拔除引流条。  

五、术后处理：  

1、密切观察全身情况：  

注意有无中毒、感染及肾功能衰竭等现象，及时发现与处理。  

2、肢体位置应稍高于心脏平面： 

观察肢体肿胀、颜色、毛细血管充盈反应、温度及脉搏情况。如断肢不甚肿胀而温度骤降3～4度以上，常表明有部分动脉梗阻，应立即手术探查处理。术后要注意保持室温在22～25℃。如室温过低，寒冷刺激可引起血管痉挛。  

3、切开肿胀皮肤减张问题：  

应尽量避免切开，注意预防措施，即多接一些静脉。如肿胀严重，有些紫绀而循环尚好时，可考虑切开减张。  

4、功能活动：  

术后2～3周拔出临时固定钢针，练习手指、掌指关节被动活动，6周后在远侧断掌应去除外固定，不断练习指间关节、掌指关节活动。并适当练习腕关节及前臂旋转活动。小腿或足断肢，应注意固定足部于功能位，注意防止足跖屈、内翻等畸形。  

5、抗凝剂的应用：  

修复血管时局部应用肝素，要认真过细地完善地修复血管，防止血栓形成。不用全身抗凝剂。如果血管清创不足或血管缝合不完善，虽然使用全身抗凝剂，并不能防止血管栓塞。  

6、再次手术和功能锻炼：  

再植成功后，由于组织创伤反应，局部制动，肌腱、神经周围都有疤痕粘连。如功能恢复较差，应考虑二次手术松解粘连，并加强活动，往往能改进肢体功能。  

在掌指关节僵硬，影响手的握拳功能时，应早期活动防止僵硬;如已发生，可切除部分关节囊分离粘连，及时活动。  

如神经未修复，在关节活动恢复后，应探查缝合。如缺损过大，对粗大神经移植效果不佳，但指神经移植效果较好。如两条神经缺损均很大，不能修复时可考虑利用一条移植修复另一条，如以尺神经残段修复正中神经，腓总神经残段修复胫神经。  

断肢再植后，手内肌往往恢复不佳，如大鱼际肌未恢复不能对掌，可作拇指对掌成形术。  

骨折延迟连接与不连接，应及时处理，进行手术植骨及内固定，以利肢体功能恢复。应该认真做好随访工作，指导伤员长期坚持锻炼，不断改进肢体功能。  

总之，对断肢再植工作，应在保证伤员完全的前提下，接活有功能的肢体。掌握好手术的顺序和方法，必需过细地做好清创术。处理好骨与关节损伤，修复肌肉、肌腱等软组织，对端吻合神经，修复好动脉和足够的静脉，以及缝合皮肤，必要时植皮消除创面。做好术后治疗，发现问题，及时解决，直到伤员恢复健康，肢体恢复功能。