腹部卒中是一种临床极少见的、以急性自发性内出血为主的外科急腹症，临床特点：

①确切的病因不明，发病突然，临床表现复杂多样，以腹痛和休克症状为主要表现；

②术前诊断困难，确诊率极低，治疗棘手，预后凶险。

腹部卒中确切病因不明，认为与以下因素有关：

①高血压及动脉粥样硬化是发病的一个重要基础。国外资料报道腹部卒中患者中有高血压病史者占39.8%～50%；国内文献报道为43.9%；马俊等人的统计结果为34.1%(79/232)，长期高血压病动脉硬化导致动脉管壁受损发生结构的变化，痉挛、狭窄、扭曲、透明变性、血管扩张壁薄弱、夹层动脉瘤形成，在血压或腹压骤升时在血管薄弱区发生破裂。

②腹内血管发育异常或先天性缺陷是发病的另一原因，国内、外已有多篇报道。1937年Bruce对此病进行研究时发现，血管自发性破裂与肠系膜血管中膜发育缺陷、存在散在性细小动脉瘤有关，在尸检病例中发现，破裂血管存在先天性粟粒状动脉瘤和原因不明的动脉中层坏死和腹腔动脉及分支的血管壁先天发育异常或缺陷等病变，且多见于年轻患者。钱允庆等报道1例空肠中段血管破裂，经病理检查证实为血管壁畸形。Hassan等报道1例腹部卒中，术中发现空回肠血管瘤破裂出血，作者进行生化及基因分析，发现为COL3A1基因突变，导致异常3型胶原前体，致使动脉壁破裂，认为这是一个重要原因，但此观点无其他研究报道支持。

③妊娠和内分泌因素。国内、外有多篇报道妊娠、产褥期妇女发生腹部卒中，马俊等人的统计资料中占11.6%(27/232)。本病可发生在早孕、中孕、晚孕、以及产后3周以内的任何时间。妊娠期间盆腔血管明显充血扩张，随妊娠的进展血管负荷也增加，增大的子宫增加了对盆腔静脉的压迫，使盆腔和下肢静脉压增高2～3倍，国内有文献报道68%的病例为妊娠期妇女，破裂血管主要是腹腔的静脉系统和充血器官，如脾静脉、子宫卵巢静脉系统、盆腔静脉及曲张静脉；也有文献报道这一时期的妇女可发生腹腔动脉中层坏死，在血流动力学改变、腹内压升高、分娩时血压升高等因素作用下发生破裂。

④在报道病例中合并有肝炎肝硬变、出血性输卵管炎、肠系膜淋巴结炎、急性细菌性心内膜炎、多发性结节性动脉周围炎、霉菌性动脉炎等，说明本病与炎症有关。炎症能使细胞和组织受损伤，血循环障碍，血管扩张，血液瘀滞，血管壁受损，特别是慢性炎症造成器官组织的破坏，由于上述病因的存在，血管承受压力的能力下降，在诸多诱发因素如精神紧张、情绪激动、酗酒、抬重物、用力排便(便秘)等作用下，引起血管破裂。

腹部卒中多数起病急骤，临床表现主要是腹痛和失血性休克引起的症状，腹痛的严重性与破裂血管的管径和出血部位有关。如出血位于肠系膜、大网膜，又为小动脉、小静脉，临床表现较轻微，腹痛为间歇性钝痛，如出血部位压力高，一旦破入腹腔，则腹痛加重，并迅速出现休克症状。如出血位于腹膜后，除有腹痛和失血性休克症状外，还有腰背痛并可放射到会阴部，出现睾丸痛，屈曲髋关节疼痛加重，部分患者出现腹胀、呕吐、腹泻等消化道症状。出血聚积小网膜囊内，则可刺激膈神经，出现胸痛、心前区痛、打嗝等症状。少部分慢性发病者出血量少，症状轻，除脉搏稍快外，血压、红细胞压积、血色素变化不大，腹痛为间断、钝痛，此型多为小静脉破裂，局限而且出血可自行停止。据统计，急慢性之比为3:1，80%以上的慢性病例病程超过7d，个别成为慢性扩展性血肿，表现为中度发热及难治的贫血，诊断困难。

1960年Blumenstock等根据腹部卒中的特点，将其分为3期:

①早期，有与出血同时出现的腹痛症状，由于出血量不多，休克症状轻微，脉搏快，血压及红细胞压积无明显变化，可能是腹膜或系膜间暂时性填塞之故；

②潜伏期，从几小时到几天甚至数周不等，临床表现为暂时稳定；

③末期，腹痛突然急剧，腹内大量出血，如抢救不及时，患者很快死亡。

本病术前诊断困难，确诊率低，国外报道为2.3%，国内报道为4.4%，马俊等人的统计仅为1.7%(4/232)，其原因是该病临床表现复杂多样，无特异性确诊手段，临床医师对本病缺乏足够认识。

一般认为，严重的突发腹痛继而出现休克和腹腔内出血的体征是其诊断要点，对有高血压动脉粥样硬化的中老年患者或妊娠期、产褥期妇女，出现突发腹痛伴休克及腹内出血征象，又找不到其他明确原因者，要考虑本病，对于女性患者不要往往只想到卵泡破裂、黄体破裂、卵巢囊肿破裂扭转等，特别是HCG阳性患者，只考虑宫外孕，误诊率可达100%。

妊娠晚期合并妊娠高血压患者，极易误诊为常见的胎盘早剥或胎盘卒中，而漏诊了腹部卒中，要记住它们有共同的病理基础即高血压。慢性出血者只表现为腹痛、低热、心律快，B超可发现腹腔积液或没有积液，腹腔穿刺可能阴性，诊断困难。这部分患者需严密观察，采用CT、DSA等检查可提高诊断率。辅助检查方面无特异性方法。血常规检查可出现血红蛋白进行性下降，白细胞明显升高，可达1～3万。

腹腔穿刺对本病的诊断有很大价值，简便易行，又可与其他急腹症鉴别，但腹腔穿刺阴性也不能轻易排除本病。

B超可发现腹腔不规则液性暗区，部分液性暗区内出现类实质性或混合性包块，但无滋养动脉血流频谱。有报道称B超术前诊断率为11.7%，有待探讨。

Brook等报道1例畸形腹腔假性动脉瘤破裂患者术前通过CT增强扫描和彩色超声多普勒检查明确诊断，增强CT扫描较B超和腹部X线平片有更多优势，提出采取多种影像学手段可以术前明确病理变化。

选择性腹腔动脉造影对明确诊断、判断出血部位价值较大，同时可指导栓塞治疗。随着腹部影像技术的发展，手段的丰富多样，为临床提供了大量影像资料，临床医师在选择影像学检查方法时，要掌握各种方法的优势和不足，结合病情作慎重考虑。

MRI血管成像有望成为血管病变的首选检查方法，紧急情况下还是B超和腹腔穿刺最有价值。

为什么本病确诊率很低？分析有以下几个原因：

①发病率不高，起病隐匿、突然；

②临床医师对本病缺乏了解和认识，仅想到一些常见病；

③本病缺乏特异性表现，发病无规律性，腹痛部位、性质及失血程度各不相同。经常误诊为以下疾病如宫外孕、阑尾炎、自发性脾破裂、肝癌破裂、消化性溃疡穿孔、肠系膜血管栓塞、肠梗阻，少数误诊为心肌梗塞、肠炎、先兆流产、胰腺炎等。

腹部闭合性损伤(如脾脏破裂、肠破裂和肝破裂)和脏器自发性破裂，宫外孕、阑尾炎、自发性脾破裂、肝癌破裂、消化性溃疡穿孔、肠系膜血管栓塞、肠梗阻，少数误诊为心肌梗塞、肠炎、先兆流产、胰腺炎等。

急腹症和休克等。

本病确诊率低，病情严重，抢救生命是首位，不能一味强求先确诊而后治疗，应尽快急诊剖腹探查，在术中确诊，诊治兼顾，是明智的选择。发现有腹腔内出血，首选的治疗方法是尽快剖腹探查，因为目前没有任何检查手段能够提示出血能否自行停止。手术的中心是找到出血部位，结扎破裂血管。

最常见的出血部位是腹主动脉第2、3级分支和盆系静脉，如胃左、右动脉，脾动脉，胃网膜动脉，结肠中、左动脉，胰十二指肠动脉及回结肠动脉。女性患者除明确病变在上腹部外，应尽量取下腹部切口，有必要探查上腹部时，可上延切口。术中根据实际情况可采取缝扎止血、出血器官部分或全部切除、纱布填塞止血等方法，术后常规腹腔引流。国内、外报道有41%～50%的病例术中未找到明确出血部位，马俊等人统计数值是7.8%(18/232)，对这部分病例可采取清理腹内积血，放置腹腔引流管，严密观察，作好再次手术的准备。

妊娠晚期患者要先剖宫取胎，再处理出血。对于腹膜后血肿，必须遵循其处理原则：除非合并大血管破裂，血肿虽较广泛，但多无需切开探查止血;对搏动性或扩散性腹膜后血肿，立即切开探查;稳定性血肿不宜贸然切开。慢性出血患者病程迁延数周至数月，需作动态观察，如发现为慢性扩展性血肿，不缩小反而增大者，也应及时手术治疗。如果病情允许，可行腹腔增强CT扫描和血管造影，发现破裂血管可行介入栓塞治疗，国内已有1例成功报道。术中应将出血部位血管或血肿周围组织取材作病检，对发病原因的研究有帮助。

预防

在动脉粥样硬化的病人当中大量应用抗凝药物，虽尚无相关的大规模临床试验证实两者的相关性，但仍应警惕腹腔卒中发生的可能。在接诊病人中如出现不明原因的腹痛伴血色素进行性下降时，需高度重视。

预后

1970年Kleinsasser报道腹部卒中患者手术找到出血部位者死亡率为8.6%，未找到出血部位者死亡率为54.8%。1979年Adamthwaite报道本病非手术治疗死亡率为100%，经手术治疗但未发现出血部位者死亡率为50%，而术中发现出血部位者死亡率低于20%。国内无详细的统计数据报道，我们统计的数据显示，非手术治疗2例均获治愈，手术后总死亡率为7.3%(17/232)，死因主要为失血性休克和老年患者出现了其他严重并发症。手术找到出血部位者死亡率为4.7%(10/215)，术中未找到出血部位者死亡率为41.2%(7/17)，明显低于以往报道，说明国内对本病的认识和治疗有了显著提高。

本病可发生在任何年龄。

1970年Kleinsasser收集83例腹部卒中病例资料分析认为本病以50～59岁高发，男女比例为1∶2.5。马俊等人收集了国内1994～2006年共232例病例资料并综合分析，得出的数据和以往报道有所不同，该232例病例中，男95例，女137例，男女比例1:1.4，年龄16～88岁，平均年龄61岁，高发年龄段为45～70岁。

1909年由Barber首先报道1例孕妇发生自发性腹腔大出血。1918年Hilliard报道1例病例术前诊断“胃溃疡穿孔”，术后诊断“腹部中风”，由此才引起关注。1931年Green等将原因不明的腹内血管破裂出血命名为腹部卒中(abdominalapoplexy)。截止2007年国外资料统计不过300例。国内于1956年由陆鸿钟等首先报道第1例。90年代以前国内报道较少，不完全统计约60例，近10年来报道明显增加，说明对本病的认识有了提高，但多是病例报道，尚无对本病作系统全面研究的权威文献。