鼻中隔发生穿孔的原因有：

药物导致的鼻中隔穿孔（如吸用可卡因、长期应用麻黄碱、长期应用鼻内类固醇激素、化学剂烧灼、鼻中隔注射硬化剂、鼻内应用中草药等）；

鼻中隔非手术治疗后导致鼻中隔穿孔（如鼻中隔冷冻治疗、隔激光治疗、微波治疗、等离子射频治疗、局部血管勃膜的搔刮治疗等）；

鼻中隔手术治疗后引起穿孔、鼻腔填塞致鼻中隔穿孔，此外经鼻插管或手术、外伤性、理化因素；

其他原因如特殊炎症（如梅毒、结核、狼疮、麻风、白喉、猩红热、伤寒等）、滥用药物、鼻腔异物、鼻石或其他不明原因等亦可引起穿孔。

传统的鼻中隔黏膜下切除矫正是最常见的鼻中隔穿孔的原因。

Killian氏鼻中隔矫正术后穿孔

通常行Killian术式鼻中隔黏膜下软骨和骨切除，由于鼻中隔极度偏曲导致操作困难或术者经验不足时，造成鼻中隔两侧对应处豁膜贯通损伤，并且未及时行一期修复时，术后易穿孔术后双侧鼻腔填塞过紧，时间过长，也可导致鼻中隔黏膜缺血坏死，进而导致穿孔或者因为术后鼻中隔血肿形成，未及时处理，导致感染坏死而穿孔鼻中隔手术同时行鼻甲、鼻窦手术，术后出现鼻腔黏连，尤其是鼻中隔与中鼻甲、下鼻甲黏连，分离黏连时，可能撕伤鼻中隔黏膜，也易造成术后中隔穿孔。

此外，传统的鼻中隔矫正术，由于鼻内视野及器械的限制，只能取中隔前缘切口，分离整个中隔孰骨膜，才能暴露后方的中隔偏曲骨，术中由于鼻甲肥大、光线不足、视野不好等而多次应用血管收缩药物，可不同程度的抑制鼻黏膜纤毛运动功能，并可致部分可逆性损伤。但当鼻粘膜有化脓性炎症时，上述损伤可进一步加重，甚至出现不可逆性，并且收缩血管止血可导致鼻中隔局部血供障碍，造成鼻中隔黏膜长期微循环障碍而坏死。

术后用较多的纱条填塞鼻腔，对鼻中隔黏膜造成严重的挤压，致黏膜及软骨缺血坏死，即使术后按期解除了压迫，亦不能改变鼻中隔的缺血状态，是导致鼻中隔穿孔的又一重要原因术后不及时规范地换药，特别是对伴有鼻（窦）炎患者，使术前炎症迁延或加重，这可能是引起鼻中隔黏膜糜烂坏死的重要因素术后填塞，当填塞过紧，留置时间过长时，可能致鼻中隔黏膜压迫性坏死穿孔。

鼻腔填塞致鼻中隔穿孔

常规填塞鼻腔时，多采用传统的填塞材料油纱条，在鼻中隔矫正术、鼻窦炎鼻息肉或下鼻甲术后，通常填塞双侧鼻腔，尤其是出血较多时，往往填塞较多较紧，压力大，造成鼻中隔受压缺血，并且由于术中机械性创伤或使用血管收缩剂，使鼻中隔黏膜缺血加重，往往造成鼻中隔前部的缺血坏死而穿孔，并且此类穿孔都比较大。双侧鼻出血患者，为了压迫止血，一般填塞都比较紧，压力较大，并且许多患者在不同的医院就诊，反复出血后反复填塞对鼻中隔黏膜损伤较大，若填塞压力大，时间长，也容易导致鼻中隔穿孔。

外伤因素

鼻外伤易引起鼻中隔脓肿。鼻中隔脓肿即鼻中隔粘软骨膜或粘骨膜下积脓，鼻中隔软骨膜及骨膜下炎症因血供较少，药物不易到达粘、骨膜下，炎症不易控制而可能形成鼻中隔脓肿，如不及时诊断和治疗，将形成溃疡，终致穿孔。

其它原因如特殊炎症、鼻腔治疗后

鼻中隔脓肿、特殊传染病（如梅毒、结核、狼疮、麻风等）和急性传染病（如白喉、猩红热、伤寒等）均有可能导致鼻中隔穿孔。鼻腔真菌病亦致鼻中隔穿孔，据分析可能为真菌产生弹性蛋白酶和蛋白酶使其侵入血管内形成血栓，引起缺血性栓塞致组织坏死，从而穿透中鼻甲和致鼻中隔穿孔。恶性肉芽肿多可直接形成鼻中隔穿孔。由于鼻中隔骨部有骨质屏障，故软骨部相对较易穿孔。

鼻腔异物或鼻石长期压迫可致鼻中隔穿孔

鼻石是以鼻腔内细小异物外生性或内生性为核心，鼻腔分泌物泪液或炎性渗出物中经浓缩分解出的多种无机盐（如碳酸钙、磷酸钙、磷酸钱、氯化钠以及镁盐等）逐渐沉积于小异物表面，日久形成鼻石。鼻石的形状常以其所在空间为横板，不规则且表面粗糙，鼻石增大可压迫周围组织使鼻中隔穿孔、鼻甲萎缩、窦壁破坏，并发鼻窦炎、鼻中隔穿孔。

肿瘤、恶性肉芽肿引起的穿孔

原发于鼻中隔的某些肿瘤累及深层时可直接造成穿孔，后经手术切除后未经修复而遗留永久性穿孔。

化疗后鼻中隔穿孔

可能为化疗致红细胞低下，全身免疫力下降，鼻腔易感染，当鼻中隔黏膜受损伤时易穿孔。

与穿孔的大小部位有关，穿孔大者，鼻粘膜干燥，甚至呈萎缩状态，穿孔边缘易有痂皮或脓痂附着，经常发生少量鼻出血或涕中带血，其他还可有鼻阻塞、嗅觉减退、头痛等。位于前部的小穿孔，症状一般较轻，呼吸时可出现吹哨音，剧烈活动时更为明显。而位于鼻中隔后部的穿孔多无明显症状。

（鼻中隔大穿孔 large size of nasal septum perforation）

前鼻镜检查多可查见穿孔，有的需清除鼻腔痂皮后，方可看清穿孔。观察其穿孔大小、位置、形状。

和鼻中隔脓肿诊断鉴别：凡鼻中隔对称性肿胀，局部疼痛明显，伴有鼻梁和鼻尖红肿疼痛者，皆应仔细检查，经穿刺肿胀部位抽吸有脓即可确诊。

与创伤性鼻出血相鉴别，鼻镜检查可资鉴别。

鼻中隔穿孔是鼻科疾病治疗过程中较严重的并发症，常给患者带来鼻腔干燥、疼痛、结痂、瘙痒、出血、嗅觉减退或头痛等不适。

对穿孔边缘粘膜有溃疡、肉芽组织者，应去除结痂，用25%硝酸银液烧灼，并涂软膏，以促其愈合。有的小穿孔临床上无任何症状，无须外科修补。穿孔较大、症状明显者，应行穿孔修补。

鼻中隔穿孔较小者修补较易成功，对大于1cm者则颇感困难。修补能否成功涉及诸多因素，主要有以下几点：

①健康的鼻粘膜。术前应仔细检查鼻腔，改善鼻粘膜状况，有炎症者应积极治疗而不要急于手术，嗜烟酒者应忌烟酒一个月以上，穿孔缘的溃疡、糜烂，更应积极治疗。

②合理的切口选择。选择切口的原则是便于操作，以保证修补所用瓣膜能完好对位和张弛有度的缝合。如选 用唇龈沟切口，尚应注意口腔及牙体有否感染性疾病。

③覆盖穿孔的组织瓣膜有良好的营养供给，因而要求组织瓣膜有足够的宽度。

（一）鼻中隔粘膜瓣修补法

1.减张缝合法  适用于位于鼻中隔前下方的小穿孔。局部表面和浸润麻醉后，将穿孔边缘去少许以形成新鲜创面。在穿孔边缘的前上方1～2cm处做一弧形切口，其长度应超过穿孔直径。自穿孔创缘分离鼻中隔两侧粘骨膜至弧形切口，以松解粘骨膜，然后将其向后下拉并覆盖穿孔，将此中隔软组织瓣膜片后下方1～2cm处，将其组织瓣膜牵拉向前上遮盖穿孔，并在穿孔的前上缘处缝合。

2.鼻中隔粘膜瓣转位修补法  在鼻中隔左侧粘膜上，自穿孔上方绕过穿孔后缘至穿孔下方，做一弧形切口。再自切口起点绕过穿孔前缘做另一弧形切口，两者汇合成一梭形，中间为穿孔，上下各为一三角形粘膜瓣，然后将穿孔上下两个三角形粘膜瓣自尖端向穿孔边缘剥离，形成以穿孔缘为蒂的粘膜瓣。将穿孔上面的粘膜瓣向下翻，下端粘膜瓣向上翻。这样便形成了穿孔部右侧粘膜。左侧穿孔的覆盖与单侧减张缝合法相同，但要保证粘膜瓣的宽度。

（二）鼻甲粘膜瓣修补法

1.中鼻甲粘膜转位法  将穿孔缘切除少许以形成新的创面。在同侧中鼻甲上做到“U”形切口，由上而下剥离粘膜瓣至蒂部，将此粘膜瓣向下翻盖于穿孔并将其缝合于穿孔周围的创缘上。对侧鼻腔填塞，2～3周后切断蒂部。

2.下鼻甲粘膜转位法  方法同上，所不同的是于下鼻甲表面做正“U”形切口，粘膜瓣向上翻盖于高于下鼻甲水平的鼻穿孔上。

（三）鼻底、鼻中隔粘膜修补法  于一侧鼻腔下鼻道外侧壁做一前后方向切口，自此切口向下至鼻底，再向上分离粘骨膜和粘软骨膜，分离范围尽量大，向上可达穿孔上缘。对侧同法处理。然后在穿孔上缘前后向切取一窄条粘膜瓣，将双侧粘膜瓣向上转位位置盖于穿孔上，双侧分别对位缝合。

（四）鼻外组织游离移植法  用于修补鼻中隔穿孔的鼻外组织为颞筋膜阔筋膜、胫骨骨膜等。游离移植片应略大于穿孔。于左侧鼻中隔穿孔的前方做一纵切口，自切口处用剥离子剥离穿孔周围粘膜，剥离范围距离穿孔边缘约0.5cm。将取下的筋膜自切口内放入并嵌置于穿孔周围已剥离开的两层粘膜间，然后用缝线固定，鼻腔内填塞压迫。

（五）非手术闭合法  根据穿孔大小选择不同规格的“H”形硅胶钮扣，将其嵌置于穿孔部位，扣的两叶分别位于鼻中隔两侧，两叶中间的中心轴部位于穿孔正中。硅胶扣的两叶厚度应各1mm，中心轴直径5mm，宽度3mm。Facer用此法治疗成功率为72%（图1）。

图1 “H”形硅胶钮扣闭合中隔穿孔法

创伤性鼻中隔穿孔，如属中小穿孔，粘膜组织缺损少，而全身及局部情况允许时，可随即进行清创减张缝合，或以邻近粘骨膜瓣移位进行缝合修补。若穿孔较大，粘膜缺损又多，虽早期可勉强缝合修补，但最后多难以愈合，宜缓期进行为妥。对鼻中隔穿孔的修补手术，因术野狭小，操作不便，又无统一标准术式，故有一定难度。手术应根据穿孔的大小、部位的前后、粘膜状态等，灵活而慎重的设计和选择手术方式，一般公认同时联合应用数种方法，穿孔愈合的效果最好。国内有些地方创用鼻小柱揭翻进路鼻中隔穿孔骨膜嵌植修补法，步骤如下：

1.体位与麻醉：若用全麻，取仰卧位；若局麻则半坐位，用加有稀释肾上腺素的1%利多卡因作两侧眶下神经阻滞及鼻小柱与前鼻孔缘的浸润注射；用1%达克罗宁棉片作表面鼻腔麻醉。

2.切口：在鼻小柱根部横切达皮下，两端沿前鼻孔内缘向两侧如海鸥展翅般延伸至前鼻孔外缘，使该切口基本上隐藏于前鼻孔内。

3.揭翻鼻小柱：在切口内锐性分离皮下组织沿大翼软骨内侧脚前缘向上揭翻鼻小柱，连同部分鼻尖与鼻孔前缘的皮肤一并上翻钩起，使两侧大翼软骨的圆顶亦显露少许。

4.剥离鼻中隔：在两侧大翼软骨的内侧脚之间剥离鼻中隔软骨及骨质，必须细致地保持两侧软骨膜少受损伤，在鼻孔区注射勿使穿孔扩大。整个剥离面积要够大，上方达到中隔软骨与筛骨垂直板的顶部，下方要包括鼻底粘骨膜。

5.粘骨膜减张错位缝合：在两侧鼻底外侧处及一侧鼻顶处作粘骨膜减张切口，在鼻孔处两侧粘骨膜的孔各自作外侧缝合，由于两侧减张程度不一，故缝合口自然错位而不在同一水平。

6.自体骨膜瓣嵌植：在胫骨前内面切取骨膜一片，因其直径收缩率大于50%，故切取面积的直径应为鼻孔直径的一半，夹植于穿孔水平（图1）并与一侧软骨膜在上部缝合一针以免夹植的位置不清。

图1 两侧粘骨膜减张错位缝合及自体骨膜瓣嵌植

7.鼻腔堵塞：两侧鼻腔各用橡皮指套内装多层堵塞，松紧适当。

8.缝合切创：注意鼻小柱皮瓣正确复位。

9.术后处理：术后48h撤除堵塞，术后第6天切创拆线；第6～8天修补创拆线（若张力不大可以第6天拆线）。

本术式修补鼻中隔穿孔的特点：进路相对宽畅，减张相对充分，缝合相对牢固，失败率相对减低，术式相对新颖。