一、结核性脓胸的病因与发病机制：  

1、结核性胸膜炎治疗不彻底：  

结核性胸膜炎治疗如果不彻底，炎症就会经经淋巴或血液循环引起感染，结核病灶侵犯胸膜而导致结核性脓胸。  

2、其他因素：  

肺结核自发性气胸继发感染后，直接侵犯胸膜，或病灶破裂将结核菌直接带入胸腔，同时使气体进入胸腔，而形成脓气胸，甚至支气管胸膜瘘。脓胸也可以是人工气胸或手术治疗肺结核的合并症。骨结核或胸壁结核也可侵入胸腔。  

二、病理改变：  

结核菌感染胸腔的初期，可发生急性炎症、充血、渗出，形成散在的结核结节。胸腔积液为浆液性，含白细胞及纤维蛋白，经过一段较长时间逐渐变为慢性结核性脓胸，纤维板厚而坚硬，并常有钙化。纤维板收缩使肋间隙变窄，肋骨变形，截面呈三角形，肋间肌肉萎缩，脊柱凸向健侧。脓胸可以是局限性的或全脓胸。有时脓胸向肋间破溃，甚至侵犯肋骨，形成冷脓肿或破出皮肤形成窦道，长期流脓不愈。

1、急性起病者有明显毒性症状，如恶寒、高热、多汗、干咳、胸痛等。胸腔积脓多时，可有胸闷及气急。伴有支气管胸膜瘘时，则咳出大量脓痰（即脓胸液），有时呈血性。慢性者多不发热，但贫血及消瘦较明显。  

2、结核性脓胸结核性脓胸的体征大致与渗出性胸膜炎相似。胸壁局部可有压痛，甚至轻度浮肿。慢性者胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱，叩诊实音，听诊呼吸音减低，气管移向患侧，常伴有杵状指（趾）。如胸腔大量积脓时患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，肋间隙展平，叩诊呈浊音，纵膈移向对侧，气管及心缘浊音均偏向健侧，听诊呼吸音减弱或消失，语颤减弱。结核性脓胸晚期，纵膈受瘢痕收缩牵引向患侧移位。胸壁因胸膜斑痕收缩而内陷，肋骨聚拢，肋间隙变窄，脊柱弯向对侧。  

3、结核性脓胸的临床表现很不一致，多数起病缓慢，以乏力、低热为主要症状，其次不盗汗、胸闷、干咳等，脓胸早期胸膜的吸收力较强，中毒症状较明显。如果积脓较多也可以出现气急、呼吸困难等症状。当发生支气管胸膜瘘时，会有刺激性咳嗽，同时咳脓痰与体位有关。健侧卧位时咳嗽及脓痰增加。如果因为支气管胸膜瘘而引起结核播散，中毒症状会非常明显，病情危重。合并感染后，高热、白细胞增多，症状同急性脓胸相似。

1、X线表现与慢性脓胸基本相同，对侧肺内有结核病灶的较易诊断，患侧肺内结核病灶往往被积液所掩盖，因此不易确定性质，胸腔穿刺抽出脓液较稀薄，脓液中可含有干酷样物质，确诊应该在脓液中查到结核菌，但在临床化验中很难查到结核菌，因此当脓液中淋巴细胞多，或普通细菌培养阴性时，应考虑结核性脓胸，结核病患者合并脓胸，应首先考虑结核性脓胸的诊断。  

2、体层摄影可以显示脓腔的大小，同时可显示肺内是否有结核病变及病变的程度。  

3、CT检查更能了解脓腔及病变的细微改变。  

4、胸腔穿刺抽出脓液较稀薄，脓液中可含有干酪样物质，脓液中可查到结核菌，胸液中淋巴细胞多而脓液培养阳性，一般情况下胸腔穿刺抽出脓液在临床化验中很难查到结核菌。

1、胸膜增厚  

①病史：胸腔或上腹部手术史;肺部炎症病史;外伤史;②临床表现：可有胸痛，深呼吸时加重，一般无发热、消瘦等慢性消耗性症状;③体格检查：患侧肺可闻及胸膜摩擦音，呼吸音可正常或稍减弱;④辅助检查：胸片可见胸膜片状肥厚，有时可见胸膜幕状牵拉形成。B超有助于明确诊断。  

2、胸腔积液  

①病史：胸腔或上腹部手术史;肺部炎症病史;外伤史;恶性肿瘤病史。②临床表现：可有胸痛，气促，呼吸困难等症状，可有低热、消瘦等症状。③体格检查：患侧胸腔肋间隙增宽，胸廓饱满，叩诊浊音，可通过叩诊得出气液平面。听诊患侧呼吸音减弱。大量胸腔积液，可使气管纵隔偏向健侧。④辅助检查：胸部正侧位X线、B超等检查可以明确诊断。⑤如诊断明确，积液量超过中量以上(>500ml)可放置胸腔闭式引流。亦可以B超引导下诊断性胸腔穿刺抽液，必要时可以B超引导下放置胸腔闭式引流管。  

3、血胸  

①病史：胸部外伤或手术史。②临床表现：可有胸痛、气促、呼吸困难等症状，如为急性期，可有急性失血相关症状。③体格检查：如为陈旧性血胸或凝固性血胸，叩诊浊音，可以通过叩诊得出液平面。患侧呼吸音减弱，气管纵隔可向患侧牵拉。新鲜血胸可伴有睦结膜、口唇和皮肤苍白，气促，心率增快，四肢湿冷，血压低等贫血或失血性休克症状。④辅助检查：胸部正侧位X线、CT、胸腔B超等检查可以叫确诊断。急性进行性血胸，胸部照片示胸部阴影进行性增加，则需要剖胸探查。⑤急性进行性血胸，引流量连续3小时>200ml/h，血压不稳或进行性下降，红细胞计数进行性降低，需要急诊剖胸探查止血。⑥凝固性血胸如压迫肺组织，可在出血停止后6～8周行剖胸探查，清除血块。

1、自溃性脓胸  

本病是结核性脓胸常见的并发症，结核性脓胸的壁层胸膜破裂,自发排出其内容物,可进入许多部位,最常见的是胸壁皮下组织，CT可同时显示胸腔内外的病变,均呈厚壁的包裹性积液,且可显示两者之间的瘘。  

2、胸膜恶性肿瘤  

结核性脓胸并发胸膜恶性肿瘤相对罕见,虽然其发病机理不明,但慢性炎症是最重要的因素,其病理学类型较多，诊断也相对较难，如出现以下征象可提示本并发症:  

(1)胸膜局限性密度增高;  

(2)胸壁软组织肿胀,脂肪线模糊,或两者同时出现;  

(3)脓胸附近有骨质破坏;  

(4)钙化的胸膜广泛内移;  

(5)脓胸的腔内新发生气液平面，此时应行CT检查,可发现脓胸周围有软组织密度肿物,增强扫描有强化，在诊断中应注意胸膜肿瘤与自溃性脓胸的鉴别,肿瘤常有坏死或退行性囊变,但CT值可与脓胸相似,重要的是发现软组织肿块的外形,其壁的厚度不规则和腔内有软组织密度凸出影,可提示胸膜恶性肿瘤，有时CT对胸膜恶性肿瘤亦难以作出明确诊断,但能提供活检的部位。  

3、除以上并发症外，慢性脓胸术后并发残腔积液，胸膜全肺切除术后残端瘘，顽固性窦道等也有报导。

治疗主要是抗结核治疗，常需要联合应用异烟肼、利福平、链霉素和乙胺丁醇中的三药。早期结核性脓胸，积脓不多，经积极有效的抗结核治疗，加强营养，适当休息，有可能吸收好转。如果有大量积液，可以行胸腔穿刺抽液促进吸收，但要注意防止继发性感染。在发生药物无法控制的继发感染之前应避免行胸腔闭式引流，因为结核病的病理改变使肺组织纤维化，而不能膨胀，胸腔闭式引流后脓腔不能消灭，反而会增加混合感染的机会。  

1、非手术治疗  

早期结核性脓胸，积脓不多，经积极有效地抗结核治疗，加强营养，适当休息，有可能吸收好转。如果有大量积液，可以行胸腔穿刺抽液促进吸收，但要注意防止继发感染。在发生药物无法控制的继发感染之前应避免行胸腔闭式引流。  

如果结核性脓胸合并支气管胸膜瘘或发生严重混合感染后，则要在积极充分引流的同时加强抗生素治疗，否则病情难以控制，还可能加重肺内播散，待病情稳定后再考虑手术治疗。  

2、手术治疗  

结核性脓胸的手术与慢性脓胸一样，主要为胸廓成形术和胸膜全肺切除术，只有在肺内没有病变，而且没有支气管内膜结核引起的支气管狭窄的情况下，才可采用胸膜纤维板剥脱术，否则肺不能膨胀，脓腔不能消灭，或肺膨胀后肺内病变恶化形成空洞，造成手术失败。手术应抗结核治疗3个月以上，结核得到控制，病变稳定后再做。